Paso 1: Información personal
Nombres:
Apellidos:
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Sexo biologico:
Masculino
Femenino
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Paso 2: Información de contacto
Correo electrónico:
Teléfono:
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confirme contraseña:
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Paso 3: Información clinica
* si la respuesta es "No" escribir "No" en el espacio en blanco *
¿has sido hospitalizado en los ultimos años? ¿por que?
¿se encuntra bajo tratamiento medico? ¿cual?
¿esta tomando algun medicamento?
¿es alergico a la penicilina o algun medicamento?
¿ha tenido complicaciones por anestesia local?
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Paso 4: Enfermedades
¿sufre alguna de las siguintes enfermedades?
* Responda "si" o "no" en el espacio en blanco *
Hepatitis
diabetes
Hipertencion arterial
Cardioatias
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Paso 5: Habitos
* Responda "si" o "no" en el espacio en blanco *
¿Fuma?
¿se muerde las uñas o plumas?
¿aprieta o rechina los diantes?
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Paso 6: Seccion femenino
¿se encuentra enbarazada?
¿usa anticonseptivos?
notas
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Paso 7: Repaso de informacion
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